ASOCIACION
CUBA
  
MVTO DE SOLIDARIDAD CON CUBA
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Hasta la Victoria Siempre
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BOLETIN DE INSCRIPCIÓN

* TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS
Apellido * Nombre *
DNI * Profesion *
Fecha de nacimiento * Telefono *
Direccion * Localidad *
Provincia * Codigo Postal *
Socio que lo presenta: *(Indique Nombre y Apellidos)
Sr/a. Presidente/a: Solicito mi ingreso en la Asociación de Amistad Hispano-Cubana "Bartolomé de las Casas", como socio * comprometiéndome a respetar los Estatutos que la rigen
Firma: *
(Indique Nombre y Apellidos)
Fecha: *

Sr. Director: Banco o Caja de Ahorros *

Dirección * Población: * Código Postal *
Banco: * Sucursal: *
DC: * Nº Cuenta: *

Muy Sr/a. Mío: Le ruego se sirva atender contra mi cuenta corriente/libreta arriba indicada y hasta nuevo aviso los recibos que le sean presentados por la Asociación de Amistad Hispano-Cubana "Bartolomé de las Casas", en concepto de Socio/a a nombre de: * (Indique Nombre y Apellidos)

Firma (el Titular)

 

Titular D/Dª *(Indique Nombre y Apellidos) DNI: *

Fecha:______________________ de __________________________________________ 2004